השאיפה של כל אחד ואחת מאתנו, היא להגיע לשיבה טובה ולמות בשנתנו, לאחר שחיינו חיים מלאים, עשירים ועצמאיים. יחד עם זאת, עלינו להיות מודעים שלא תמיד הדברים מסתדרים על הצד הטוב ביותר ורבים מאתנו יסבלו בשלב כזה או אחר מהידרדרות במצב הבריאותי, עד כי הגעה למצב של אובדן העצמאות והזדקקות לעזרת הזולת לצורך ביצוע פעולות יומיומיות כמו אכילה, לבוש ורחצה. בדרך כלל האדם מגיע למצב זה שבו הוא תלוי בזולת, בזקנתו, אך גם אנשים צעירים יכולים להגיע למצב זה כתוצאה מתאונה או מחלה קשה למשל.
כאשר האדם תלוי בזולת במידה רבה לצורך ביצוע פעולות היומיום, הוא מוגדר כסיעודי ומטבע הדברים במצב זה ישנן הוצאות רבות שיהיה עליו לעמוד בהן. ביטוח סיעודי לפיכך הוא ביטוח שנועד לספק מענה לצרכים השונים המתעוררים כאשר האדם זקוק לשירותי סיעוד. נכון להיום, ביטוח סיעודי ניתן בישראל בשלושה רבדים: באמצעות המקורות הציבוריים (הכוונה היא למוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות), במסגרת הביטוח המשלים שמספקות קופות החולים וכביטוח הנרכש מחברות הביטוח הפרטיות.
מונחים שחשוב להכיר בביטוח סיעודי
להלן כמה מונחים שמומלץ להכיר, הקשורים לתחום הביטוח הסיעודי:
- תקופת הביטוח – תקופת הביטוח היא למעשה משך הזמן שלגביו חברת הביטוח התחייבה להמשיך את הפוליסה בתנאים הנקובים בה.
- תקופת המתנה – הכוונה היא למשך הזמן החל מהיום שבו הכירו במבוטח כאדם הנמצא במצב סיעודי ועד לרגע שבו הוא נמצא זכאי לקבל את תגמולי הביטוח.
- תקופת הפיצוי – משך התקופה שבמהלכה מקבל המבוטח פיצוי בגין מצב סיעודי.
- ערך הסילוק – שיעור הזכאות לקבלת תשלום חלקי במקרה שבו הפוליסה בוטלה על ידי מבוטח או במקרה שבו המבוטח הפסיק לשלם את הפרמיה. בניגוד לסוגים אחרים של פוליסות ביטוח שבהן אין צבירת זכויות, במקרה של פוליסה הכוללת ערכי סילוק, המבוטח יוכל ליהנות מכיסוי ביטוחי גם אחרי שהפוליסה תבוטל. ערכי הסילוק אינם אחידים וחברות הביטוח אחראיות לקבוע אותם.
- היקף הפיצוי – אמנם חברת הביטוח רשאית להיטיב עם המבוטח, אבל בהוראות המפקח על הביטוח נקבע סף הפיצוי המינימאלי.
מקרה הביטוח
מקרה הביטוח יכול להיות אחד משני האירועים הבאים:
- מצב תפקודי ובריאותי ירוד כתוצאה מליקוי בריאותי, תאונה או מחלה, שבגינו המבוטח לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יומיומיות שונות. הכוונה היא לרחצה, לבוש והתפשטות, קימה ושכיבה, ניידות, אכילה ושתייה ושליטה בסוגרים. אם המבוטח לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו שלוש מתוך שש הפעולות, יהיה זכאי לפחות למחצית מתגמול הביטוח החודשי.
מצב תפקודי ובריאותי ירוד עקב תשישות נפש. תשישות נפש היא פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי של האדם וירידה ביכולת האינטלקטואלית שלו, בדגש על ליקוי בשיפוט ובתבונה, חוסר התמצאות בזמן ובמקום ופגיעה בזיכרון. אם מקרה הביטוח נובע מתשישות נפש, לפי הוראות המפקח על הביטוח, יהיה זכאי המבוטח ל-100% מהתגמול החודשי.