ביטוח בריאות

נכון להיום במדינת ישראל, ישנן שלוש מסגרות כיסוי שונות בגין הוצאות הקשורות לבריאות, הפועלות בשלושה רבדים שונים. הרובד הראשון והבסיסי ביותר הוא ביטוח בריאות ממלכתי, המסופק על ידי המדינה. הכיסוי הביטוחי שמסופק על ידי המדינה הוא אחיד לכל התושבים ותשלום דמי הביטוח מחויב על פי חוק. השירותים שביטוח זה מכסה, כלולים בסל הבריאות. ברובד השני אנחנו מוצאים את שירותי הבריאות המוצעים על ידי קופות החולים, הנקראים שב"ן (שירותי בריאות נוספים). שירותי הבריאות שמספקות קופות החולים, לא כלולים בסל הבריאות, אך יש לציין כי גם את שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות, מספקות קופות החולים, מתוקף היותן "הזרוע הביצועית" של משרד הבריאות. הרובד השלישי, שבו נעסוק במאמר שלפניכם, הוא הרובד שבו פועלות חברות הביטוח הפרטיות. חברות הביטוח הפרטיות מציעות לקהל הרחב פוליסות ביטוח בריאות פרטיות, שיכולות להחליף את שירותי הבריאות הנוספים או להתווסף אליהם. ביטוח בריאות פרטי בישראל בשנת 1998 נקבע כי משרד הבריאות יצטרך לאשר תקנון שירותים רפואיים וקופות החולים יוכלו לספק שירותים רפואיים אך ורק בהתאם לאלו המופיעים בתקנון. לפיכך ברוח הכללית של מדיניות משרד הבריאות, רוב הטיפולים קשורים לאיכות חיים ולא אמורים לספק מענה לבעיות הקשורות להארכת חיים או הצלת חיים. בשנת 2008 נקבע אף כי לקופות החולים בישראל אסור לספק תרופות מאריכות או מצילות חיים במסגרת השב"ן. בניגוד לקופות החולים, שמחויבות על פי חוק להתייחס לתקנון שמתווה משרד הבריאות, סל השירותים שמציעות חברות הביטוח, מחיר השירותים ותנאי הביטוח, נקבעים בחוזה שנערך בין חברת הביטוח לבין המבוטח, בהתאם לתנאים שמציב השוק החופשי. כפועל יוצא מכך, המפקח על הביטוח הוא זה שמפקח על ההסדרים האלו ולא משרד הבריאות. ביטוח בריאות פרטי יכול להיות ביטוח פרט ולהיחתם בין חברת הביטוח למבוטח ויכול להיות קבוצתי (למשל מעסיק שרוכש פוליסה המכסה את כל העובדים שלו). סוגי הביטוחים הפרטיים: להלן כמה סוגים שחשוב להכיר:

• ביטוח הוצאות רפואיות – זהו הביטוח הנפוץ ביותר, הכולל החזר של תשלומים בגין ביצוע של הליכים רפואיים שונים כמו השתלות וניתוחים.
• שירותים אמבולטוריים – הכוונה היא לפרוצדורות רפואיות שונות שלא דורשות מהמבוטח להתאשפז בבית החולים, כשלרוב השירות ניתן במרפאות חוץ ולעתים ניתן במחלקות של בית החולים. הכוונה היא למשל לבדיקת MRI ובדיקת CT.
• מקרי חירום רפואיים – רוב חברות הביטוח מציעות פוליסה המיועד לכסות אירועים רפואיים חמורים ומקרי חירום. הכוונה היא למשל להשתלות איברים לצורך הצלת חיים, טיפולים מיוחדים המבוצעים בחו"ל שלא ניתן לבצע בארץ ודרושים להצלת חיי המבוטח או תרופות מצילות או מאריכות חיים.
• ביטוח מחלות קשות – ביטוח המעניק פיצוי במקרה של אירוע רפואי חמור או גילוי של מחלה קשה, בהתאם לרשימת מחלות הנקבעת מראש.